Praxis Margareten

Was ist Prostatakrebs?

Etwa 1 von 6 Männern erkrankt im Laufe seines Lebens an Prostatakrebs. Der Tumor geht fast immer von den Drüsen der Prostata aus und wird als Adenokarzinom bezeichnet.

Autor: Dr. David Kuczer, Facharzt für Radioonkologie und Strahlentherapie

Kooperationspartner für die Behandlung:  Amethyst Radiotherapy Wien  im Cancer Center der Wiener Privatklinik

Quelle: https://www.dgho-onkopedia.de/de/mein-onkopedia/leitlinien/prostatakrebs-prostatakarzinom

Wie häufig ist Prostatakrebs?

Pro Jahr erkranken z.B. in Deutschland etwa 65.000 Männer an Prostatakrebs. Die Patienten sind im Durchschnitt 69 Jahre alt. Seit 1980 ist die Zahl der Patienten immer weiter angestiegen. Erfreulicherweise ist die Zahl der Patienten, die an diesem Krebs versterben, um 20 % gesunken.

Wie entsteht Prostatakrebs?

Leider ist nur ziemlich wenig über die Entstehung von Prostatakrebs bekannt. Risikofaktoren sind in Tabelle 1 zusammengefasst.

 Gibt es Methoden der Vorbeugung und Früherkennung?

Vorbeugung durch gesunden Lebensstil und Ernährung

Es gibt keine ausreichend gesicherten Erkenntnisse, wie ein Mann das Risiko für Prostatakrebs durch Änderungen des Lebensstils oder durch Ernährung vermindern könnte. Eine große Untersuchung zu Selen und Vitamin E zeigte nicht das erhoffte Ergebnis. Die übertriebene Einnahme hochdosierter Vitaminpräparate kann das Risiko für aggressive Formen von Prostatakrebs erhöhen.

Vorbeugung durch Medikamente

Wirksam ist eine Gruppe von Medikamenten, 5a-Reduktase Hemmer, die auch bei der gutartigen Vergrößerung der Prostata eingesetzt werden. Hierzu gehören Finasterid und Dutasterid. Die regelmäßige Einnahme dieser Medikamente vermindert das Risiko für Prostatakrebs um 20 – 25 %. Allerdings traten bei den Patienten, die trotz der Vorbeugung erkrankten, aggressivere Formen von Prostatakrebs auf. Die Sterblichkeit wurde durch die Vorbeugung nicht vermindert. Hauptnebenwirkungen sind Störungen bei der Erektion, Nachlassen des sexuellen Interesses und Vergrößerung der Brustdrüse.

Aufgrund ihrer Risiken und Nebenwirkungen sind diese Medikamente in Deutschland für die Vorbeugung von Prostatakrebs nicht zugelassen.

Früherkennung

Prostatakrebs entwickelt sich bei den meisten Männern sehr langsam. Das eröffnet Chancen für die Früherkennung. Zu den Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen im Rahmen der Krebs – Früherkennung für Männer gehört nur die jährliche Untersuchung durch den Arzt mit Abtasten der Prostata (digitale rektale Untersuchung (DRU)) ab dem 45. Lebensjahr.

In der aktuellen interdisziplinären S3-Leitlinie haben sich die ärztlichen Experten und die Vertreter der Selbsthilfegruppen auf diese Empfehlung geeinigt: Alle Männer, die mindestens 40 Jahre alt sind und eine mutmaßliche Lebenserwartung von mehr als 10 Jahren haben, sollen über die Möglichkeit einer Früherkennung informiert und über die Vor- und Nachteile aufgeklärt werden.

Digitale rektale Untersuchung

Bei der digitalen rektalen Untersuchung tastet der Arzt die Prostata mit dem Finger (Digitus) vom Enddarm (Rektum) aus ab. Wenn der Krebs in Richtung des Enddarms wächst, kann ein erfahrener Arzt den Krebs mit großer Sicherheit erkennen. Wächst der Krebs innerhalb der Prostata oder nach vorn, ist die Erkennung durch das Abtasten schwierig oder nicht möglich.

PSA

PSA ist die Abkürzung für das Prostata-spezifische Antigen. Es wird in der Prostata hergestellt und ist im Blut nachweisbar. Der PSA Wert ist erhöht bei gutartigen Veränderungen wie der altersbedingten Vergrößerung der Prostata, bei einer Entzündung, vor allem aber bei Prostatakrebs.

Seit mehr als 20 Jahren wird PSA zur Früherkennung von Prostatakrebs eingesetzt. Trotzdem ist die Untersuchung noch umstritten, die Kosten werden von den Krankenkassen nicht übernommen.

In mehreren Studien wurde der Wert von regelmäßigen PSA Messungen untersucht. Jeweils die Hälfte gesunder Männer bekamen regelmäßig eine PSA Messung, in der Vergleichsgruppe wurde nur bei Beschwerden untersucht. Die bisherigen Ergebnisse können folgendermaßen zusammengefasst werden:

• In der PSA Gruppe wurden mehr Fälle von Prostatakrebs gefunden als in der Beobachtungsgruppe.
• Die Ergebnisse zur Sterblichkeit an Prostatakrebs waren unterschiedlich: Entweder war sie in der PSA Gruppe niedriger als in der Beobachtungsgruppe oder gleich hoch.
• Die Früherkennungsuntersuchung hatte keinen Einfluss auf die Gesamtüberlebenszeit.
• Problem der PSA Untersuchungen ist die fehlende Spezifizität. Bei vielen Männern werden erhöhte Werte gefunden, obwohl kein Prostatakrebs vorliegt. Die Abklärung des Krebsverdachtes ist belastend.

Zur PSA Bestimmung werden in den verschiedenen Laboratorien unterschiedliche Testverfahren eingesetzt. Die Ergebnisse sind nicht immer vergleichbar. Bei PSA Werten zwischen 4 und 10 mg/nl kann zusätzlich das freie PSA bestimmt werden. Das Verhältnis von freiem PSA und Gesamt PSA wird als Quotient berechnet.

Andere Untersuchungsmethoden im Blut oder im Urin werden derzeit außerhalb von Studien nicht empfohlen. Dies gilt auch für bildgebende Verfahren.

Die Messung von PSA im Blut ist gut geeignet zur Verlaufsbeobachtung von Patienten mit Prostatakrebs.

Krankheitszeichen

Welche Krankheitszeichen sind typisch?

Im frühen Stadium verursacht Prostatakrebs keine Beschwerden. Wenn die Krankheit in der Prostata fortschreitet, können dieselben Beschwerden wie bei einer gutartigen Vergrößerung der Prostata auftreten. Am häufigsten sind Probleme beim Wasserlassen: schwacher Harnstrahl, Nachtröpfeln, häufiges Wasserlassen, nächtlicher Harndrang, Inkontinenz.

Bei fortgeschrittener Erkrankung können Schmerzen im Bereich der Prostata, Blut im Urin oder im Ejakulat auftreten. Wenn sich Metastasen bilden, treten sie vor allem in den Lymphknoten und in den Knochen auf. Beschwerden bei Knochenmetastasen sind vor allem Schmerzen.

Untersuchungen

Wie wird Prostatakrebs festgestellt?

Welche Untersuchungen sind erforderlich?

Die Krankengeschichte und eine komplette körperliche Untersuchung sind Grundlage der weiteren Untersuchungen. Nächstes Ziel ist die Bestätigung oder der Ausschluss des Verdachts auf Prostatakrebs. Die Untersuchungen sind in Tabelle 2 aufgeführt. Weitere Untersuchungen sind nur dann sinnvoll, wenn eine Behandlung des Prostatakrebs möglich ist und vom Patienten gewünscht wird.

Die Probeentnahme wird als Stanzbiopsie mit Ultraschall-Kontrolle durchgeführt. Zusätzlich werden Antibiotika gegeben. In der Regel sollen 10 bis 12 Proben entnommen werden. Die Beurteilung soll durch erfahrene Pathologen erfolgen. Hierbei sollen die Qualitätsstandards für die Aufarbeitung und den Bericht eingehalten werden.

Was bedeutet die Stadieneinteilung?

Das Stadium bei Diagnosestellung zeigt an, wie weit ein bösartiger Tumor fortgeschritten ist. Es gibt verschiedene Möglichkeiten der Einteilung. Durchgesetzt haben sich die TNM Klassifikation, das System der UICC (Union Internationale Contre le Cancer) und der Gleason Score. In der TNM Klassifikation erfolgt die Einteilung nach der Größe des Tumors in der Prostata (T), nach dem Befall der Lymphknoten (N) und nach dem Vorliegen von Metastasen in anderen Organen (M). Das System der UICC (Union Internationale Contre le Cancer) fasst Informationen der TNM Klassifikation zusammen und unterteilt die Stadien I – IV, siehe Tabelle 3. Grading ist ein englischsprachiger Begriff, abgekürzt mit dem Buchstaben G. Er beschreibt den Differenzierungsgrad und wird vom Pathologen angegeben. Der Differenzierungsgrad beschreibt, wie weit das bösartige Gewebe von normalem Gewebe abweicht. Er wird in den Stufen G1, G2 und G3 angegeben.

¹Dieses Stadium wird auch als fortgeschritten (advanced) bezeichnet.

Was ist der Gleason Score?

Der Gleason Score wurde von einem amerikanischen Pathologen in den 60er Jahren vorgeschlagen und danach weiter entwickelt. Er unterteilt Prostatakrebs in die fünf Differenzierungsgrade 1 – 5. Ein Krebs, der normalem Prostatagewebe sehr ähnlich ist, wird als hoch differenziert bezeichnet und mit einer 1 bewertet. Dieser Krebs verhält sich in der Regel nicht aggressiv. Ein Krebs, der normalem Prostatagewebe nicht mehr ähnlich ist, wird als wenig differenziert bezeichnet und mit einer 5 bewertet. In allen Proben aus einer Prostata schaut der Pathologe, welcher Differenzierungsgrad am häufigsten und welcher Differenzierungsgrad am zweithäufigsten vorkommt. Diese Zahlen ergeben den Gleason-Score. Günstig wäre z. B. 1 + 2, mittel wäre 3 + 4, ganz ungünstig 5 + 5.

Wie wird das Risiko beim lokal begrenzten Prostatakrebs bestimmt?

Das Stadium bei Diagnosestellung zeigt an, wie weit ein bösartiger Tumor fortgeschritten ist. Es gibt verschiedene Möglichkeiten der Einteilung. Durchgesetzt haben sich die TNM Klassifikation, das Für den lokal begrenzten Krebs wird eine zusätzliche Einteilung in drei Risikostufen vorgenommen. Sie erfolgt auf der Basis von Gleason Score, T Kategorie und PSA Wert, siehe Abbildung 1. Aufgrund dieser Einteilung wird auch entschieden, ob und welche weiteren Untersuchungen bei Patienten mit Prostatakrebs erforderlich sind.

1: Risiko-Einteilung beim lokal begrenzten Prostatakrebs

¹Über die Zuordnung des Stadiums T2c gibt es keine einheitliche Meinung. Es wird entweder der mittleren oder der hohen Risikogruppe zugeordnet .

Die Positronenemissionstomographie (PET-CT) gehört nicht zu den Standarduntersuchungen bei Patienten mit Prostatakrebs.

Behandlung

Muss behandelt werden? Wie kann behandelt werden?

Die Behandlung der Patienten mit Prostatakrebs ist abhängig vom Stadium der Erkrankung. In allen Stadien gibt es mehrere Behandlungsmöglichkeiten. Es ist die Aufgabe interdisziplinärer Tumorkonferenzen, die verschiedenen Möglichkeiten gegeneinander abzuwägen und dem Patienten einen geeigneten Behandlungsvorschlag zu machen. Voraussetzung für die Entscheidung des Patienten sind umfassende Informationen. Empfehlungen sind in Abbildung 2 dargestellt. Wenn immer möglich, sollte der Patient im Rahmen klinischer Studien behandelt werden.

2: Entscheidung über die Erstbehandlung

kurative Therapie; palliative Therapie;¹LDR – Low Dose Rate;²bei asymptomatischen Patienten;³RANKL AK – Antikörper gegen den RANK Liganden;

Wie wird in den verschiedenen Stadien behandelt?

Lokal begrenzt – Niedriges Risiko

In dieser Gruppe sind Patienten zusammengefasst, bei denen das Risiko für einen aggressiven Verlauf der Krebskrankheit niedrig ist. Bei diesen Patienten besteht eine hohe Heilungschance durch Operation oder Bestrahlung. Allerdings besteht auch die Gefahr einer Übertherapie. Diese Form von Prostatakrebs muss möglicherweise nie behandelt werden, weil der Krebs nicht fortschreitet und im Laufe des Lebens auch keine Beschwerden machen wird. Egal welche Behandlung gewählt wird: Der Patient wird mit einer Wahrscheinlichkeit von 95 – 100 % nicht an seinem Prostatakrebs versterben. Möglichkeiten der Behandlung sind in Tabelle 4 zusammengefasst.

Lokal begrenzt – Mittleres Risiko

Die Gruppe der Patienten mit mittlerem Risiko ist ‚bunt‘ und setzt sich aus Patienten mit unterschiedlichen Voraussetzungen zusammen. Die Heilungschancen durch Operation oder Bestrahlung sind hoch, es besteht aber auch die Gefahr einer Übertherapie. Möglichkeiten der Behandlung sind in Tabelle 5 zusammengefasst.

Lokal begrenzt – Hohes Risiko

Bei diesen Patienten besteht ein hohes Risiko, dass die Krankheit in absehbarer Zeit fortschreitet. Deshalb wird den meisten Patienten eine kurzfristige Behandlung empfohlen. Behandlungsmöglichkeiten sind in Tabelle 6 zusammengefasst.

Lokal fortgeschritten

Bei Patienten mit lokal fortgeschrittenem Prostatakrebs ist zusätzlich zur Operation oder Bestrahlung eine Hormontherapie erforderlich. Behandlungsmöglichkeiten sind in Tabelle 7 zusammengefasst.

Lymphknotenmetastasen

Wenn die Lymphknoten betroffen sind, kann bei den meisten Patienten keine Heilung mehr erreicht werden. Aber auch ohne Heilung ist die Lebenserwartung der Patienten gut. Sie haben eine Wahrscheinlichkeit von bis zu 80 %, nicht am Prostatakrebs zu versterben. Die Lebenserwartung ist abhängig vom Ansprechen auf die Therapie und anderen Risikofaktoren. Behandlungsmöglichkeiten sind in Tabelle 8 zusammengefasst.

Fernmetastasen – hormonsensitiv

Bei Patienten mit Fernmetastasen ist eine Heilung nicht möglich, die Therapie ist palliativ. Patienten mit hormonsensitiven Metastasen haben eine durchschnittliche Lebenserwartung von mehreren Jahren. Als hormonsensitiv werden alle Metastasen bezeichnet, die auf eine Hormontherapie ansprechen. Die Hormontherapie kann durch Operation, Bestrahlung oder andere Maßnahmen ergänzt werden. Behandlungsmöglichkeiten sind in Tabelle 9 zusammengefasst.

Kastrationsresistenter Prostatakrebs

Als kastrationsresistent wird Prostatakrebs bezeichnet, der auf eine Hormonbehandlung nicht mehr anspricht. Die Therapie ist palliativ. Sie richtet sich nach dem Allgemeinzustand, der Vorbehandlung, den Krankheitszeichen, anderen Krankheiten des Patienten und seinen Wünschen. Empfehlungen für die Behandlung sind in Abbildung 3 und in Tabelle 10 dargestellt.

3: Empfehlungen für die Behandlung des kastrationsresistenten Prostatakrebs

¹Krankheitszeichen: in die Studien zur Wirksamkeit von Docetaxel wurden auch Patienten mit einem PSA Anstieg in drei aufeinanderfolgenden Messungen aufgenommen.

Kann ein Rückfall behandelt werden?

Nach einer Operation oder Bestrahlung werden regelmäßige Kontrollen durchgeführt. Ein Rückfall zeigt sich bei den meisten Patienten zuerst durch einen Anstieg des PSA Wertes. Entscheidend für die Prognose und die Behandlung ist, ob sich ein Rückfall auf die Region der Prostata beschränkt oder ob Metastasen im Körper aufgetreten sind. Wenn sich der Rückfall auf die Region der Prostata beschränkt, ist auch im Rückfall eine Heilung möglich. Im Rückfall nach einer Bestrahlung kann eine Operation, im Rückfall nach einer Operation eine Bestrahlung durchgeführt werden.

Welche Behandlung im einzelnen durchgeführt wird, hängt vor allem von der Art der ersten Behandlung ab. Folgende Situationen werden unterschieden:

Rückfall in der Region der Prostata nach Radikaler Prostatektomie

Als Rückfall wird bezeichnet, wenn der PSA Wert auf über 0,2 ng / ml steigt. Dieser Anstieg muss in mindestens zwei Messungen bestätigt worden sind. Behandlungsmöglichkeiten sind in Tabelle 11 zusammengefasst.

Rückfall in der Region der Prostata nach Bestrahlung

Als Rückfall wird bezeichnet, wenn der PSA um mehr als 2 ng / ml über den tiefsten Wert nach der Bestrahlung steigt. Dieser Anstieg muss in mindestens zwei Messungen bestätigt worden sein. Behandlungsmöglichkeiten sind in Tabelle 12 zusammengefasst.

Autor: OA Dr. David Kuczer
Prostatakrebs Quelle: Dieser Artikel enthält überwiegend Auszüge aus dem Beitrag über Prostatakrebs der DGHO

https://www.dgho-onkopedia.de/de/mein-onkopedia/leitlinien/prostatakrebs-prostatakarzinom